info@heelhoeve.nl
0546 - 452612
Zoek nu
Home
Nieuws
Over ons
Woordenboek
Contact
Home
Kennisbank
Over ons
Woordenboek
Contact
Digitaal intakeformulier
Home
»
Digitaal intakeformulier
Print deze pagina
Locatie
*
Maak een keuze
Lunteren
Almelo
Persoonsgegevens
Naam
*
Adres
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
DD dash MM dash JJJJ
Geslacht
*
Man
Vrouw
Vrouw (zwanger)
Beroep/werkzaamheden
*
Naam huisarts
Naam zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Uzovi code
Algemene en leefstijl vragen
Gewicht
*
Lengte
*
Bloeddruk (indien bekend, anders meten wij deze op)
Beweegt u regelmatig (sport, wandelen)?
*
Ja
Nee
Eet u in het algemeen gezond?
*
Ja
Nee
Gebruikt u alcoholische dranken?
*
Ja
Nee
Rookt u?
*
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen?
*
Ja, namelijk
Nee
Voer uw medicijnen in
Gebruikt u pijnstillers?
*
Ja, namelijk
Nee
Voer uw pijnstillers in
Gebruikt u voedingssupplementen?
*
Ja, namelijk
Nee
Voer uw voedingssupplementen in
Volgt u een dieet (bv. geen melkproducten)?
*
Ja, namelijk
Nee
Voer uw dieet in
Is uw eetlust goed?
*
Ja
Nee
Is uw lichaamsgewicht stabiel?
*
Ja
Nee
Hebt u de gebruikelijk vaccinaties ontvangen?
*
Ja
Nee
Hoofdklacht vragen
Voor welke symptomen of klachten wilt u behandeld worden?
Hoe lang bestaan deze al?
Zijn uw klachten periode afhankelijk? (bv. afhankelijk van stress, het weer, menstruatie)
Ja, afhankelijk van :
Nee
Geef eventueel een toelichting
Specifieke vragen met betrekking tot het verleden
Welke operaties heeft u ondergaan?
Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad?
Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor?
Specifieke gezondheidsklachten
(kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting:)
Pijn, soort pijn:
Kanker, soort kanker
Voer hier uw soort pijn in
Voer hier uw soort kanker in
Specifieke gezondheidsklachten (vervolg)
Energieniveau
Zenuwstelstel
Hart- en vaatstelsel
Luchtwegen
Maag -/ darmstelsel
Lever / Alvleesklier
Nieren / Urinewegen
Geslachtsorganen
Hormoonhuishouding
Huid
Keel, Neus, Oren, Ogen
Bewegingsapparaat
Stress
Allergie
Weerstand
Overgevoeligheid
Blootstelling aan giftige stoffen
Beschrijf uw energieniveau
(bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na infectie)
Beschrijf uw zenuwstelstel
(bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie)
Beschrijf uw hart- en vaatstelsel
(bv. bloeddruk, cholesterol, hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen, etc.)
Beschrijf uw luchtwegen
(bv. CARA, astma, kortademigheid, vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten)
Beschrijf uw maag- en darmstelsel
(bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm, candida)
Beschrijf uw lever/alvleesklier
(bv. suikerziekte, hepatitis)
Beschrijf uw nieren / urinewegen
(bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen)
Beschrijf uw Geslachtsorgaan
(bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies)
Beschrijf uw hormoonhuishouding
(bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude handen/voeten)
Beschrijf uw huid
(bv. eczeem, schimmel, jeuk)
Beschrijf uw keel, neus, oren of ogen
(bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis, staar)
Beschrijf uw bewegingsapparaat
(bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma)
Beschrijf uw stress
(bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, niet uitgerust wakker worden)
Beschrijf uw allergie
(bv. hooikoorts, voedsel)
Beschrijf uw weerstand
(bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virus infectie)
Beschrijf uw overgevoeligheid
(bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, stemmingen)
Beschrijf uw waar u a bent blootgesteld
(bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam enz.).
Zijn er binnen uw gezin gebeurtenissen (geweest) die uw gezondheid beïnvloeden?
Ja, namelijk (zo nauwkeurig mogelijk)
Nee
Omschrijf deze gebeurtenis(sen)
Afspraak maken
Online intake
De Heelhoeve
Over ons
Onze Vestigingen
Kennisbank
Woordenboek
Diensten
APS
Bodyscreening
Fytotherapie
Labonderzoeken
Orthomoleculair
Pastorale begeleiding
Psychotherapie